廣東省廣州市中級人民法院

民事二審判決書

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛（2021）粵01民終9322號

上訴人（原審被告）：廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院，住所地廣東省廣州市番禺區(qū)清河?xùn)|路2號。
法定代表人：朱斌，職務(wù)：院長。
委托訴訟代理人：周輝，廣東經(jīng)綸律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：胡某1，男，2017年5月22日出生，漢族，戶籍所在地廣東省廣州市番禺區(qū)。
法定代理人：陳某（系胡某1的母親），1985年9月27日出生，漢族，戶籍所在地廣東省廣州市番禺區(qū)。
法定代理人：胡某（系胡某1的父親），1984年6月13日出生，漢族，身份證住址廣東省廣州市番禺區(qū)。
委托訴訟代理人：胡某2（系胡某1的姑姑），1987年5月4日出生，身份證住址廣東省廣州市番禺區(qū)。
委托訴訟代理人：陳仲英，廣東粵企律師事務(wù)所律師。

一審法院認定事實：患者胡某1之母陳某，女，31歲，因“停經(jīng)40+2周，下腹不適伴胎動增多6+小時”，于2017年5月22日13∶31入住何賢醫(yī)院。入院當(dāng)日7時許，陳某下腹痛，伴胎動增多。何賢醫(yī)院門診胎心監(jiān)測見一嚴重減速，最低55次/分，持續(xù)2分鐘。即予以吸氧，左側(cè)臥位，擬“胎兒窘迫”收住院。預(yù)產(chǎn)期2017年5月20日。孕期在何賢醫(yī)院定期產(chǎn)前檢查，唐氏篩查高風(fēng)險，T21∶1∶947，T18∶1∶24。入院產(chǎn)檢，胎心率140次/分，心律規(guī)則，骨盆測量未見異常。入院診斷：1.孕2產(chǎn)1孕40+2周LOT單活胎；2.胎兒窘迫？完善相關(guān)檢查，必要時胎心監(jiān)測，適當(dāng)選擇分娩方式等處理。產(chǎn)科監(jiān)護記錄示：5月22日16∶15胎心率降至60-123次/分，予以改變體位通知醫(yī)生。16∶25胎心率164次/分，16∶35胎心率162次/分，胎心監(jiān)測顯示Ⅱ類。16∶45完善術(shù)前準備，17∶01人工破膜，羊水Ⅲ0渾濁，17∶20擬胎兒窘迫送手術(shù)室剖宮產(chǎn)。分娩記錄示：18∶00胎兒娩出，羊水Ⅲ0渾濁。新生兒科考慮胎兒窘迫，新生兒輕度窒息，現(xiàn)場予以保暖，清理呼吸道，氣管插管呼吸囊輔助呼吸，新生兒有所好轉(zhuǎn)。阿氏評分：4分（呼吸、膚色各扣2分，反射、肌張力各扣1分）、8分（呼吸、肌張力各扣1分）、9分（肌張力扣1分）。隨即轉(zhuǎn)入新生兒科診療。2017年5月22日18∶29分，胡某1因“生后無呼吸，復(fù)蘇后29分鐘”入住何賢醫(yī)院新生兒科。出現(xiàn)發(fā)紺伴肢體抽搐。X線胸片檢查示新生兒吸入綜合征。顱腦MR檢查示，雙側(cè)大腦半球彌漫××變，考慮缺氧缺血性腦病。頭顱超聲檢查示顱內(nèi)出血。經(jīng)何賢醫(yī)院相關(guān)診療，胡某1病情好轉(zhuǎn)，于2017年6月5日出院。

雙方通過搖珠選定的鑒定機構(gòu)廣東通濟司法鑒定中心于2020年6月4日對本醫(yī)案做出鑒定意見，認為：按診療規(guī)范，從決定剖宮產(chǎn)到胎兒娩出的時間，應(yīng)把握在30分鐘內(nèi)。審閱醫(yī)方病歷，5月22日15∶48電子胎心監(jiān)護顯示Ⅱ類胎心監(jiān)護圖形。16∶27胎心基線160次/分，出現(xiàn)正弦圖形（胎兒窘迫診斷成立）產(chǎn)科監(jiān)護記錄示：16∶15胎心率降至60-123次/分。據(jù)此，胡某1發(fā)生嚴重的急性胎兒窘迫診斷明確，有立即實施剖宮產(chǎn)指征。醫(yī)方于16∶45決定急行剖宮產(chǎn)（完善術(shù)前準備），17∶25產(chǎn)婦入手術(shù)室，18∶00胎兒娩出。由此分析，醫(yī)方在16∶45決定急行剖宮產(chǎn)后的75分鐘將胎兒娩出，不符合終止妊娠時間在30分鐘之內(nèi)的規(guī)范要求，存在處理嚴重急胎兒窘迫延遲過錯。該過錯與胡某1胎兒窘迫（宮內(nèi)缺氧）持續(xù)較長時間，導(dǎo)致娩出后發(fā)生新生兒窒息、以及新生兒缺血缺氧性腦病有一定相關(guān)性?？紤]到陳某待產(chǎn)時胎兒窘迫臨床表現(xiàn)不典型（胎監(jiān)圖及胎心率在正常與異常間出現(xiàn)反復(fù)），早期診斷和處理較為困難；胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病，臨床診療難度較大，預(yù)后不佳等綜合因素，亦與胡某1損害后果相關(guān)。鑒定意見認定：何賢醫(yī)院在對陳某的診療過程存在過錯行為。該過錯行為與胡某1的損害后果之間存在同等因果關(guān)系，建議參與度為41%～50%。胡某1申請本案鑒定人出庭，鑒定人出庭接受質(zhì)詢后仍堅持該鑒定意見。鑒定人庭后還提交了婦產(chǎn)科臨床專家會診意見。胡某1預(yù)付鑒定費17896元和鑒定人出庭費3000元。
雙方通過搖珠選定的鑒定機構(gòu)廣東華生司法鑒定中心于2020年12月15日對胡某1的損傷進行傷殘等級、護理期、營養(yǎng)期、護理依賴程度、后續(xù)治療費等做出鑒定意見，認為：1.胡某1非肢體癱運動障礙（重度）評定為二級傷殘；2.胡某1的護理依賴程度為完全護理依賴；3.建議胡某1的護理期、營養(yǎng)期從出生之日始計至本次傷殘評定前一日（2020年10月26日）為宜；4.胡某1的后續(xù)治療費以48000元為宜。其中第4項是根據(jù)《人身損害醫(yī)療費的審核與評定準則》的規(guī)定，比照癱瘓（傷殘三級以上），二年內(nèi)，1000-2000/月的標(biāo)準按2000元/月計算。胡某1預(yù)付鑒定費4152元。
另查明，胡某1出生后于2017年5月22日至2017年6月5日在何賢醫(yī)院住院，花費醫(yī)療費20482.62元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付8467.02元，自費12015.6元。此外，胡某1還先后在廣東省婦幼保健院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心治療。
胡某1還提供收據(jù)19張，金額共計82650元，證實胡某1于2017年10月至2019年4月找私人進行康復(fù)治療；提供收據(jù)1張，證實2018年4月22日因定制兒童踝足矯形器花費2000元。
2020年12月25日，根據(jù)胡某1的申請，一審法院作出（2019）粵0113民初5035號之一民事裁定，裁定何賢醫(yī)院向胡某1先予給付醫(yī)療費等費用合計8萬元。何賢醫(yī)院已履行上述給付義務(wù)。
一審法院認為，本案的爭議焦點是何賢醫(yī)院對胡某1之母陳某的診療過程是否存在過錯、存在何種過錯以及該過錯是否與胡某1目前損害之間存在因果關(guān)系的問題。廣東通濟司法鑒定中心是具有鑒定資質(zhì)的鑒定機關(guān)，在對本醫(yī)案的鑒定中召開了聽證會聽取了醫(yī)患雙方的意見，并結(jié)合本案鑒定材料及臨床專家意見對本案進行了分析，其分析意見客觀、合理，對其鑒定中認定的何賢醫(yī)院在對陳某的診療過程中，存在對胎兒窘迫手術(shù)延遲等過錯行為，該過錯行為與胡某1胎兒宮內(nèi)窘迫持續(xù)較長時間；娩出后發(fā)生新生兒窒息；并由此導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性腦病等損害后果有一定相關(guān)性，予以采信。但對鑒定意見中認定醫(yī)療過錯與損害后果之間存在同等因果關(guān)系，建議參與度為41%～50%的意見，不予采信。主要理由是：1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具有高度專業(yè)性、技術(shù)性的特點，一般的非專業(yè)人員對醫(yī)療行為的意義、風(fēng)險、后果知之甚少，患者在醫(yī)院就診往往處于被動地位，一般也不具備對醫(yī)生的醫(yī)療行為質(zhì)疑的能力。陳某足月妊娠，在孕期期間一直在何賢醫(yī)院定期產(chǎn)檢，出現(xiàn)不適時亦及時問診就醫(yī)，對自身孕期的安全盡到合理的注意義務(wù)；在2017年5月22日因“停經(jīng)40+2周，下腹不適伴胎動增多6+小時”就醫(yī)后，一直聽從何賢醫(yī)院的安排和建議，亦未對順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)提出過任何要求。2.陳某于2017年5月22日13∶31入院，入院當(dāng)日門診胎心監(jiān)測見一嚴重減速，最低55次/分，持續(xù)2分鐘，擬“胎兒窘迫”收住院；16∶15胎心音60-123次/分，16∶25胎心音164次/分，16∶27胎心音160次/分，出現(xiàn)正弦圖形，胎兒窘迫診斷成立，有立即實施剖宮產(chǎn)指征，但何賢醫(yī)院于16∶45才決定急行剖宮產(chǎn)，18∶00胎兒娩出，何賢醫(yī)院決定實施剖宮產(chǎn)手術(shù)延遲，不符合終止妊娠時間在30分鐘之內(nèi)的規(guī)范要求，因此何賢醫(yī)院存在對胎兒窘迫手術(shù)延遲的過錯行為，該過錯是因為何賢醫(yī)院在診療過程中經(jīng)驗不足、預(yù)判不足、救治不及時造成的，應(yīng)為主要過錯。3.雖然鑒定意見考慮到陳某待產(chǎn)時胎兒窘迫臨床表現(xiàn)不典型（胎監(jiān)圖及胎心率在正常與異常間出現(xiàn)反復(fù)），早期診斷和處理較為困難，胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病，臨床診療難度較大，預(yù)后不佳等綜合因素，但這些綜合因素只能一定程度上減輕何賢醫(yī)院的過錯，不足以改變何賢醫(yī)院未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)的客觀事實。故此，何賢醫(yī)院在對陳某的診療過程中存在對胎兒窘迫手術(shù)延遲的過錯行為為主要過錯，應(yīng)對胡某1目前的損害后果承擔(dān)60%的賠償責(zé)任。
關(guān)于本案損失的計算問題。1.醫(yī)療費99429.99元。2.康復(fù)費82650元。雖然胡某1僅提供19張收據(jù)證實其于2017年10月至2019年4月找私人進行康復(fù)治療，但胡某1發(fā)育較同齡兒落后，需要定期康復(fù)治療及訓(xùn)練，根據(jù)胡某1的法定代理人陳述廣東省婦幼保健院康復(fù)治療人多，醫(yī)生開具處方一般一個療程僅15天，康復(fù)項目均需預(yù)約，所有項目均無法在一天完成，隨著胡某1年齡的增長康復(fù)項目還需增加，所以選擇相對便宜、便利的私人進行康復(fù)治療，而且事實上在廣東省婦幼保健院康復(fù)治療自費一般是3000至4000元左右僅15天，而胡某1在上述私人處進行康復(fù)，費用一般為4500元/月，故此，認定上述胡某1康復(fù)費用產(chǎn)生的原因、時間及費用的標(biāo)準均具有合理性，予以支持，但建議胡某1今后的康復(fù)治療還是應(yīng)在正規(guī)醫(yī)院進行。3.后續(xù)治療費96000元?？紤]到定期康復(fù)治療是具有階段性的，到一定時間應(yīng)對繼續(xù)治療的合理性和必要性進行重新評估，因此采信鑒定意見的建議支持胡某1后續(xù)治療費按二年計算。根據(jù)胡某1目前在廣東省婦幼保健院康復(fù)治療的實際費用支出，鑒定意見中的2000元/月的標(biāo)準并不符合目前胡某1康復(fù)治療的客觀事實，考慮到隨著胡某1年齡的增長，康復(fù)項目會相應(yīng)增多，費用亦會越來越大，以及醫(yī)保統(tǒng)籌亦會支付一部分費用的情況，因此酌定費用的標(biāo)準為4000元/月。如兩年后，胡某1仍有繼續(xù)治療的需要，可另行處理。4.住院伙食補助費4050元。5.營養(yǎng)費20000元。6.護理費438810元。7.交通費65300元。2017年5月22日至2017年6月5日胡某1在何賢醫(yī)院住院，住院期間其家屬的交通費按20元/天計算，交通費為300元；2017年8月胡某1開始進行康復(fù)治療計算至2022年12月底，按工作日50元/天計算交通費為65000元。8.殘疾賠償金866124元。9.殘疾輔助器具費10000元。以上合計1682363.99元，按照上述60%的過錯責(zé)任賠償比例，何賢醫(yī)院應(yīng)賠償胡某11009418.39元。關(guān)于精神損害撫慰金，考慮何賢醫(yī)院的過錯程度，酌情支持胡某1精神損害撫慰金80000元。以上共計1089418.39元，扣減何賢醫(yī)院已先予賠付執(zhí)行的8萬元，何賢醫(yī)院尚應(yīng)賠付胡某11009418.39元。
本院認為，本案爭議的焦點主要在于何賢醫(yī)院在涉案醫(yī)療行為中是否存在醫(yī)療過錯以及如何確定相應(yīng)承責(zé)比例的問題。何賢醫(yī)院認為一審法院委托的廣東通濟司法鑒定中心出具的鑒定意見與客觀不相符，不應(yīng)被采信，其不具有醫(yī)療過錯，不應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。所謂鑒定是鑒定人運用自己所掌握的科學(xué)知識和經(jīng)驗對案件中的專門性問題進行科學(xué)分析和識別的活動，其目的在于尋求專業(yè)人士對案件中的專門性問題進行專業(yè)評價。鑒定意見屬于民事訴訟證據(jù)，其證明力來自證據(jù)的合法性、真實性和關(guān)聯(lián)性。本案一審委托進行醫(yī)療損害鑒定程序合法，現(xiàn)有鑒定意見對涉案診療行為在醫(yī)學(xué)上的專業(yè)問題也已作了必要的分析和說明，足以為本案判斷醫(yī)方是否構(gòu)成醫(yī)療過錯及因果關(guān)系是否成立和原因力大小等問題提供依據(jù)。一審法院據(jù)此并結(jié)合本案案情，認定何賢醫(yī)院存在相應(yīng)的醫(yī)療過錯，并無不當(dāng)，但一審法院一方面認可鑒定機構(gòu)關(guān)于何賢醫(yī)院在診療過程中存在對胎兒窘迫手術(shù)延遲等過錯行為以及陳某待產(chǎn)時胎兒窘迫臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷和處理較為困難等分析意見，另一方面又認為胎兒窘迫臨床表現(xiàn)不典型等綜合因素只能在一定程度上減輕何賢醫(yī)院的過錯，不足以改變何賢醫(yī)院未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，從而認定何賢醫(yī)院應(yīng)對胡某1目前的損害后果承擔(dān)60%的賠償責(zé)任，理據(jù)不足，本院予以糾正，綜合考慮醫(yī)方過錯及疾病本身的醫(yī)療風(fēng)險因素，合理衡量上述因素與醫(yī)療損害后果之間的原因力大小關(guān)系，本院認定何賢醫(yī)院就胡某1因涉案醫(yī)療行為所致?lián)p失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。
關(guān)于康復(fù)費及后續(xù)治療費。雖然一審法院委托的廣東華生司法鑒定中心出具的鑒定意見認為，胡某1的后續(xù)治療費以48000元為宜，即每月2000元。但胡某1在一審時提交的醫(yī)療費票據(jù)，證實其在廣東省婦幼保健院進行康復(fù)治療所產(chǎn)生的費用為每月約4300元，已遠遠超出了上述鑒定意見所確定的標(biāo)準，因此，一審酌定胡某1的后續(xù)治療費為每月4000元，并據(jù)此認定胡某1在2021年1月至2022年12月的后續(xù)治療費合計96000元，符合實際，本院予以維持。同理，雖然胡某1在一審時僅提供了收據(jù)證實2017年10月至2019年4月的康復(fù)治療費用合計82650元，其在二審補充提交的支付憑證亦無法與收據(jù)上載明的康復(fù)費用一一對應(yīng)，但根據(jù)胡某1的病情，其確需定期進行康復(fù)治療和訓(xùn)練，且其在此期間平均每月的康復(fù)費用為4350元，并未超出在正規(guī)醫(yī)院進行康復(fù)治療的費用，故一審對胡某1在2017年10月至2019年4月的82650元康復(fù)治療費用予以支持，并無不妥，本院予以維持。
關(guān)于交通費，雖然胡某1并未提供交通費票據(jù)，但其在何賢醫(yī)院住院期間，其家屬必然需要每日去照料，出院后亦需要定期去醫(yī)院進行康復(fù)治療和訓(xùn)練，故一審酌定交通費為65300元，并無不妥，本院予以維持。
又因雙方均未對一審法院認定的醫(yī)療費99429.99元、住院伙食補助費4050元、營養(yǎng)費20000元、護理費438810元、殘疾賠償金866124元、殘疾輔助器具費10000元、精神損害撫慰金80000元提出異議，故本院對上述賠償項目和數(shù)額予以確認，加上二審認定的康復(fù)費82650元、后續(xù)治療費96000元、交通費65300元以及扣除何賢醫(yī)院先行賠付的80000元，按照何賢醫(yī)院承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，經(jīng)過核算，何賢醫(yī)院尚需賠償胡某1841182元。

綜上所述，一審判決部分有誤，對其有誤部分，本院予以糾正。依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民法典〉時間效力的若干規(guī)定》第一條第二款，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷廣東省廣州市番禺區(qū)人民法院（2019）粵0113民初5035號民事判決第二項；
二、變更廣東省廣州市番禺區(qū)人民法院（2019）粵0113民初5035號民事判決第一項為：廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)賠償胡某1各項賠償款841182元；
三、駁回胡某1的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費12958元，由胡某1負擔(dān)8583元，由廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院負擔(dān)4375元；證據(jù)保全費100元，由胡某1負擔(dān)；醫(yī)療損害鑒定費17896元、鑒定人出庭費3000元和傷殘鑒定費4152元，共計25048元，由胡某1、廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院各負擔(dān)12524元。二審案件受理費5147元，由胡某1負擔(dān)858元，由廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院負擔(dān)4289元。
本判決為終審判決。

審判長苗玉紅
審判員黃文勁
審判員彭國強
書記員張靜云
蔡曉靜

2021-07-28

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