柳河縣人民法院

民事一審判決書

健康保險合同糾紛（2021）吉0524民初664號

原告：范某，女，1968年12月15日出生，漢族，住柳河縣。????
委托訴訟代理人：王某，柳河縣法律援助中心律師。????
被告：中國XXX人壽保險股份有限公司通化中心支公司。????
法定代表人：梁某，副總經(jīng)理。????
委托訴訟代理人：胡某，男，1986年10月10日生，漢族，中國XXX人壽保險股份有限公司通化中心支公司員工，住吉林省通化市東昌區(qū)。????
委托訴訟代理人：李某，北京盈科（長春）律師事務(wù)所律師。????

經(jīng)審理查明：2014年6月5日，原告范某在被告XXX保險公司投保XX人生終身壽險（分紅型）A款（2014版）、附加XX人生提前給付重大疾病保險A款（2014版），保險金額為3萬元。2016年5月10日，原告再次投保上述兩份保險，保險金額仍為3萬元。其中《附加XX人生提前給付重大疾病保險A款（2014版）條款》第2.3條對于重大疾病保險金的約定為“若被保險人因遭受意外傷害被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病，或在本附加險合同生效或最后一次復(fù)效之日起180日后因意外傷害以外的原因，被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病，我們按本附加險合同有效保險金額給付重大疾病保險金，主險合同與本附加險合同終止。主險合同的有效保險金額降為零”、特定疾病提前給付保險金的約定為“若被保險人因遭受意外傷害被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的特定疾病，或在本附加險合同生效或最后一次復(fù)效之日起180日后因意外傷害以外的原因，被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的特定疾病，我們按本附加險合同有效保險金額的20％給付特定疾病提前給付保險金予重大疾病保險金受益人，若本附加險合同有效保險金額的20％超過10萬元，則僅給付10萬元。本附加險合同特定疾病提前給付保險金給付僅限一次，給付后，本附加險合同繼續(xù)有效，但該項責(zé)任終止，本附加險合同和主險合同的有效保險金額同比例下降”，9.1條對重大疾病的定義為“本附加險合同所保障的重大疾病，是指被保險人在主險合同有效且本附加險合同有效期間內(nèi)經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷初次患下列疾病或初次達到下列疾病狀態(tài)或在醫(yī)院初次接受下列手術(shù)”，9.1.9條對良性腦腫瘤的定義為“指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：（1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；（2）實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)”。原告在上述保險的《個人人身保險投保單》中均書寫“本人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書，了解本產(chǎn)品的特點和保單利益的不確定性”。原告于2017年曾診斷為腦囊腫、左側(cè)腦梗死，被告按照合同約定共計賠付了12000元特定疾病保險金（2014年與2016年投保的保險各賠付6000元）。2021年3月29日，原告因病到XX市第二醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為腦膜瘤，當日進行了伽瑪?shù)吨委煛????
以上事實有原告提交的XX人生終身壽險（分紅型）A款（2014版）保險合同及條款、附加XX人生提前給付重大疾病保險A款（2014版）保險合同及條款、診斷書一份、病歷一份，被告提交的《XX人生終身壽險（分紅型）A款（2014版）保險條款》、《附加XX人生提前給付重大疾病保險A款（2014版）保險條款》、病歷一份、《個人人身保險投保單》復(fù)印件、《個人人身保險產(chǎn)品投保提示書》復(fù)印件及當事人陳述在案佐證。????

本院認為：《中華人民共和國合同法》第八條規(guī)定：“依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。當事人應(yīng)當按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保護。”《中華人民共和國保險法》第二條規(guī)定：“本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。”第十九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！北景冈娣赌吃诒桓鎄XX保險公司處先后兩次投保了XX人生終身壽險（分紅型）A款（2014版）、附加XX人生提前給付重大疾病保險A款（2014版），雙方簽訂的保險合同系雙方當事人真實意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)認定合法有效，雙方形成健康保險合同關(guān)系。依法成立的合同，對合同當事人具有法律約束力，當事人應(yīng)當按照約定履行自己的義務(wù)。本案中，原告范某因患腦膜瘤而入院接受了伽瑪?shù)吨委煟谕徶?，被告對腦膜瘤屬于良性腦腫瘤無異議，對伽瑪?shù)吨委煂儆诜派渲委煙o異議，認為不應(yīng)理賠的原因為原告不符合“已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命”的癥狀條件，故認為不符合重大疾病的保險責(zé)任范圍。對此，本院認為，原、被告雙方在合同中約定的“重大疾病”包括良性腦腫瘤，而原告的腦膜瘤即屬于良性腦腫瘤，且原告實施了放射治療。在病人診治過程中，治療人員在查體書寫病歷時，受疾病的患病進程、病患個體表現(xiàn)、診療的客觀環(huán)境、時間因素、治療人員個人認識及工作習(xí)慣等影響，對癥狀的描述也各有側(cè)重。且在以疾病作為保險標的及締結(jié)合同的目的的情況下，對于以具體某項癥狀作為賠付條件的，屬于減輕或免除保險責(zé)任條款，對該條款的概念、內(nèi)容、及其法律后果，被告XXX保險公司應(yīng)當向原告作出常人能夠理解的解釋和說明，被告XXX保險公司對此提供的證據(jù)不足，因此根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條的規(guī)定，該條款對原告不產(chǎn)生效力。綜上，被告XXX保險公司應(yīng)向原告支付附加XX人生提前給付重大疾病保險A款（2014版）條款約定的重大疾病保險金，因被告曾因原告患特殊疾病向原告按保險金額的20％支付特定疾病提前給付保險金，故此次理賠的重大疾病保險金同比例下降，故本次被告應(yīng)向原告理賠的兩次保險的重大疾病保險金共計48000元（3萬元×80％×2）。????
綜上，依據(jù)上述法律規(guī)定，本院判決如下：????
被告中國XXX人壽保險股份有限公司通化中心支公司于本判決生效后立即向原告范某支付重大疾病保險金48000元。???如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。??????
案件受理費500元（已減半），由被告中國XXX人壽保險股份有限公司通化中心支公司負擔(dān)。????
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于通化市中級人民法院。????

審判員????張云坤
書記員????張旭

2021-06-30

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