山西省晉城市中級(jí)人民法院

民事二審判決書

民事（2021）晉05民終906號(hào)

上訴人（原審被告）：中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司晉城中心支公司，住所地：晉城市開(kāi)發(fā)區(qū)東呂匠路房屋。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：×××。
負(fù)責(zé)人：尹某，任總經(jīng)理。
委托代理人：張某，山西晉然嶺律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：宋某1，男，漢族，山西省高平市人，現(xiàn)住高平市。
被上訴人（原審原告）：王某，女，漢族，山西省高平市人，現(xiàn)住高平市。
二被上訴人共同委托訴訟代理人：宋某2，男，漢族，住山西高平市。

一審法院經(jīng)審理查明，2019年3月7日，原告宋某1在被告處購(gòu)買“天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（新保）”，被保險(xiǎn)人為宋某1、王某；保險(xiǎn)期間為2019年3月8日0時(shí)起至2020年3月7日24時(shí)止；保單中載明的保險(xiǎn)責(zé)任有公共交通意外傷害、質(zhì)子重離子醫(yī)療、一般醫(yī)療、惡性腫瘤或重大手術(shù)疾病醫(yī)療。
2020年3月7日，原告宋某1又在被告處續(xù)投了“天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（2020版）”，被保險(xiǎn)人為宋某1、王某；保險(xiǎn)期間為2020年3月8日0時(shí)起至2021年3月7日24時(shí)止；保險(xiǎn)責(zé)任有:公共交通意外傷害（飛機(jī)、輪船、火車、汽車）、一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任（每人保額300萬(wàn)元）、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任（每人保額300萬(wàn)元）、惡性腫瘤擴(kuò)展質(zhì)子重離子醫(yī)療責(zé)任（每人保額100萬(wàn)元）。本保險(xiǎn)主險(xiǎn)條款適用《中國(guó)大地保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)條款（C款）》，其中第五條一般保險(xiǎn)責(zé)任載明：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，每一被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害或者經(jīng)過(guò)等待期后（續(xù)保的不在此限）患疾病，在保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療結(jié)構(gòu)接受治療的，由此發(fā)生的必要的、合理的下列第（一）至（四）項(xiàng)列明的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)條款“保險(xiǎn)金計(jì)算方法”中的約定計(jì)算給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金。（一）住院醫(yī)療費(fèi)用，即被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷必須接受住院治療時(shí)，需由該被保險(xiǎn)人個(gè)人支付的必要的、合理的住院醫(yī)療費(fèi)，包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)（僅限同城）。住院的最高給付日數(shù)以一百八十日為限。（二）特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，即被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受特殊門診治療時(shí)，應(yīng)由被保險(xiǎn)人個(gè)人支付的必要的、合理的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用。為：1.門診腎透析費(fèi)；2.門診惡性腫瘤治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法治療費(fèi)；3.器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)。（三）門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，即被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診手術(shù)治療時(shí)，需由該被保險(xiǎn)人支付的必要的合理的門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用。（四）住院前后門急診費(fèi)用，即被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷必須接受住院治療，在住院前三十日內(nèi)（含住院當(dāng)日）和出院后三十日內(nèi)（含出院當(dāng)日），因與該次住院相同原因而接受門急診治療時(shí)，應(yīng)由被保險(xiǎn)人個(gè)人支付的必要的、合理的門急診醫(yī)療費(fèi)用（不包括本條（二）特殊門診醫(yī)療費(fèi)用和本條（三）門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用）。第六條重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，每一被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害或者經(jīng)過(guò)等待期后（續(xù)保的不在此限）患疾病，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)生首次確診為患本合同約定的重大疾病，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的，由此發(fā)生的必要的、合理的第五條第（一）至（四）項(xiàng)列明的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)條款“保險(xiǎn)金計(jì)算方法”中的約定計(jì)算給付重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金。第十三條重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金=（該次就診發(fā)生的必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用-從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或工費(fèi)醫(yī)療獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償）×給付比例。第十四條如被保險(xiǎn)人以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或擁有公費(fèi)醫(yī)療的身份投保，但未以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或擁有的公費(fèi)醫(yī)療的身份就診并結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，則保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的各項(xiàng)責(zé)任的給付比例為60%；其他情況下為100%。本合同等待期為三十日，續(xù)保的免除等待期。
2020年3月30日，原告王某經(jīng)長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院門診診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌。2020年4月1日，原告王某在長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院開(kāi)始住院治療，于2020年4月9日出院，入院記錄主訴部分載明其1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道間斷少量出血。之后，原告王某又陸續(xù)住院治療五次，住院時(shí)間分別為2020年5月14日-2020年5月18日、2020年6月5日-2020年6月9日、2020年6月28日-2020年8月12日、2020年8月26日-2020年9月8日、2020年9月23日-2020年9月29日。
另查明，長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院給原告王某出具的長(zhǎng)期醫(yī)囑單中載明有一級(jí)護(hù)理、沖洗外陰及使用維生素B6注射液、復(fù)方甘草口服液、芪膠升白膠囊、西黃膠囊、鹽酸昂丹司瓊片等藥物的醫(yī)囑。
再查，宋某2系二原告之子。
以上事實(shí)有保險(xiǎn)單、病歷、出院證等證據(jù)在案予以佐證。

一審法院認(rèn)為，原被告簽訂的《天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)》（2020版）保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律效力性、強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為合法有效。雙方均應(yīng)依據(jù)合同約定履行自己的義務(wù)。2020年4月1日，原告王某雖在長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院住院時(shí)主訴其1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道間斷少量出血，但無(wú)證據(jù)顯示其被確診患病，故被告辯稱原告王某在《天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)》（新保）生效之日起30日的等待期內(nèi)已經(jīng)身患疾病，不予賠償，一審法院不予支持。原告王某于2020年3月30日在長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院被確診患子宮內(nèi)膜樣腺癌，該院病歷中顯示臨床路徑疾病名稱為“子宮內(nèi)膜惡性腫瘤”，屬于保險(xiǎn)條款約定中的重大疾病，原告王某住院接受治療，在《天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)》（2020版）保險(xiǎn)期間內(nèi)，且該合同系續(xù)保合同，依據(jù)《中國(guó)大地保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)條款（C款）》第六條關(guān)于重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的規(guī)定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，每一被保險(xiǎn)人因遭遇意外傷害或者經(jīng)過(guò)等待期后（續(xù)保的不在此限）患疾病，...保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)條款‘保險(xiǎn)金計(jì)算方法’中的約定計(jì)算給付重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金”，故原告王某確診患子宮內(nèi)膜樣腺癌時(shí)間不受等待期限制，被告應(yīng)當(dāng)按保險(xiǎn)合同約定對(duì)原告王某的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
關(guān)于原告主張的理賠數(shù)額，一審法院結(jié)合原被告舉證、質(zhì)證情況逐一認(rèn)定如下：
住院費(fèi)用：原告舉證住院費(fèi)用結(jié)算單6頁(yè)，證明城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷后，自費(fèi)26271.75元。被告質(zhì)證稱未提供醫(yī)療費(fèi)單據(jù)原件，自費(fèi)部分真實(shí)性不認(rèn)可。一審法院認(rèn)為，原告提供的住院費(fèi)用結(jié)算單6頁(yè)均加蓋高平市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心居民待遇專用章，結(jié)合原告住院病歷，費(fèi)用真實(shí)發(fā)生，本院依法予以采信。
原告主張門急診費(fèi)用17331元（未扣除2021年3月29日在高平市人民醫(yī)院就診時(shí)醫(yī)保報(bào)銷的153元），并提供門急診票據(jù)97支。被告質(zhì)證稱：高平市人民醫(yī)院的票據(jù)以及高平市中醫(yī)醫(yī)院的不予認(rèn)可，原告并未提供在這兩所醫(yī)院門診病歷，無(wú)法證實(shí)其所花費(fèi)的費(fèi)用與該疾病的關(guān)聯(lián)性；病歷復(fù)印費(fèi)不屬于醫(yī)療行為花費(fèi)費(fèi)用，不予認(rèn)可；長(zhǎng)治和平醫(yī)院1月20日出具的門診票據(jù)不予認(rèn)可，根據(jù)合同第六條第四款約定我公司僅支付住院前15日和出院后30日內(nèi)由于該次住院相同原因而接受門急診必要合理費(fèi)用，而原告提供的住院病歷自2020年4月1日起，所以提供的1月20日的相關(guān)票據(jù)我公司不予認(rèn)可；高平市人民醫(yī)院電子門診收費(fèi)票據(jù)不予認(rèn)可，原告未提供門診手冊(cè)，該票據(jù)上沒(méi)有高平市人民醫(yī)院蓋章；長(zhǎng)治市和平醫(yī)院電子門診收費(fèi)票據(jù)不予認(rèn)可，日期是2021年3月4日，不屬于保險(xiǎn)賠償范圍。一審法院認(rèn)為，原告舉證的2020年1月20日長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院的門診收費(fèi)票據(jù)5支共計(jì)1538.37元、2020年11月6日長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院的門診收費(fèi)票據(jù)11支共計(jì)970.86元、高平市人民醫(yī)院2021年3月29日至3月30日的門診費(fèi)票據(jù)5支共計(jì)666.99元、2021年3月4日長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院的門診收費(fèi)票據(jù)7支共計(jì)756.96元，均不符合《中國(guó)大地保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)條款（C款）》第五條第（四）項(xiàng)關(guān)于在住院前三十日內(nèi)（含入院當(dāng)日）和出院后三十日內(nèi)（含出院當(dāng)日）的約定，一審法院不予采納。顯示性別為男性的9117492444號(hào)（34元）及9117492445號(hào)（136元）門診收費(fèi)票據(jù)及姓名為王麥娥（257元）、王慧（87.1元）、宋某2（257元）的門診費(fèi)票據(jù)，因不是原告王某本人的花費(fèi)，一審法院不予采納。病歷復(fù)印費(fèi)票據(jù)四支共計(jì)33.6元，不屬于保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍，不予支持。故原告王某花費(fèi)的門急診費(fèi)用，符合理賠條件的共計(jì)為12440.11元。
原告主張藥店購(gòu)藥花費(fèi)2884元，并舉證藥店收費(fèi)票據(jù)16支，被告質(zhì)稱均非正規(guī)發(fā)票且沒(méi)有相應(yīng)醫(yī)囑，票據(jù)顯示付款人為宋某2，故不予認(rèn)可。一審法院認(rèn)為，依據(jù)《中國(guó)大地保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)條款（C款）》第五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，藥品費(fèi)系必須接受住院治療時(shí)所花費(fèi)的費(fèi)用，出院后藥品費(fèi)不在賠償范圍。故原告舉證的票據(jù)中符合保險(xiǎn)條款規(guī)定，且符合醫(yī)囑的藥費(fèi)為2020年7月7日票據(jù)一支35元、2020年7月17日的票據(jù)一支4元、2020年8月1日的票據(jù)一支36.8元、2020年8月10日的票據(jù)一支10元、2020年8月12日的票據(jù)一支191.5元、2020年8月29日的票據(jù)一支7元、2020年9月7日的票據(jù)一支11.5元、2020年9月28日的票據(jù)一支142.5元，以上共計(jì)438.3元。以上票據(jù)雖顯示付款人為宋某2，但經(jīng)審理查明宋某2系原告王某之子，原告王某使用宋某2的醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥符合常理；上述票據(jù)雖非正規(guī)發(fā)票，但所購(gòu)藥物與醫(yī)囑中載明的藥物相一致或相近，一審法院依法予以認(rèn)定。
原告主張護(hù)理費(fèi)440元，并提供2020年4月1日、4月9日的生活護(hù)理收費(fèi)票據(jù)兩支，被告質(zhì)證稱該票據(jù)并非正規(guī)票據(jù)不予認(rèn)可。一審法院認(rèn)為,護(hù)理費(fèi)票據(jù)雖非正規(guī)發(fā)票，但能證明原告王某請(qǐng)護(hù)工并支付護(hù)理費(fèi)的事實(shí)，且數(shù)額合理，在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)，一審法院予以采信。
原告主張的律師費(fèi)5000元，不在保險(xiǎn)合同理賠范圍內(nèi)，不予支持。
本院認(rèn)證認(rèn)為，被上訴人提供的新證據(jù)能夠佐證一審法院查明的王某患病確診的經(jīng)過(guò)。
二審查明事實(shí)同一審一致，二審對(duì)一審查明事實(shí)予以確認(rèn)。
本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)：原審判決上訴人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任是否適當(dāng)，上訴人請(qǐng)求免除其保險(xiǎn)責(zé)任能否予以支持？
關(guān)于本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)，上訴人認(rèn)為被上訴人王某患病確診是在第一次保險(xiǎn)合同等待期內(nèi)，其按照第一次保險(xiǎn)合同約定不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本院認(rèn)為，被上訴人王某雖在2020年3月就診時(shí)稱其1年前身體出現(xiàn)不適現(xiàn)象但并未確診，但其患病確診應(yīng)以醫(yī)院診斷報(bào)告為準(zhǔn)，即其患病時(shí)間是在其與上訴人簽訂第二次保險(xiǎn)合同之后，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照第二次保險(xiǎn)合同約定內(nèi)容履行相應(yīng)義務(wù)。依據(jù)第二次保險(xiǎn)合同相應(yīng)的《中國(guó)大地保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)條款（C款）》第六條的規(guī)定，續(xù)保的不受等待期限制，故被上訴人患病雖發(fā)生在等待期內(nèi)，但又因其系續(xù)保，故上訴人仍應(yīng)按照合同承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，上訴人的上訴請(qǐng)求不能得到支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)790元，由上訴人中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司晉城中心支公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。

審判長(zhǎng)??張艷麗
審判員??王天明
審判員??焦瑛琴
法官助理??陳文澤
書記員??張智超
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2021-07-07

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